Стриктура мочеиспускательного канала (уретры) у мужчин – современное состояние проблемы.
Стриктура уретры - это рубцовое поражение мочеиспускательного канала, прогрессивно вовлекающее слизистую уретры и окружающую спонгиозную ткань, приводящее к уменьшению просвета уретры и нарушению нормального акта мочеиспускания.
Наиболее частыми причинами развития стриктуры уретры являются:
- внешняя травма,
- воспалительный процесс, в том числе и как результат инфекций, передающихся половым путем,
- инструментальные вмешательства на мочеиспускательном канале (ТУР простаты),
- склерозирующий баланопостит (лихен склероз, BXO).
Иногда точную причину развития стриктуры установить не удается. Для каждой причины характерен свои отдел поражения и протяженность.
При наличии стриктуры уретры возможны следующие жалобы:
- ослабление струи мочи, - разбрызгивание струи мочи,
- болезненное мочеиспускание,
- чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания,
- острая задержка мочеиспускания,
- примесь крови в моче,
- ослабление силы или отсутствие выброса спермы при эякуляции/ бесплодие,
- повторяющаяся инфекция мочевых путей.
К методам диагностики стриктуры уретры относят:
- Сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр и физикальное обследование пациента;
- Оценка качества мочеиспускания – урофлоуметрия;
- Рентгеновское исследование мочеиспускательного канала – уретрография - основной метод диагностики стриктуры уретры, позволяющий получить максимальное количество информации.
Существуют 3 основные методики выполнения уретрограммы:- Ретроградная уретрография.
- Антеградная уретрография.
- Встречная уретрография.
- Уретро(цисто)скопия;
- Антеградная (чресфистульная) цистоуретроскопия.
Методы лечения стриктуры уретры у мужчин.
Бужирование уретры - самый старый и самый простой, но наименее эффективный метод лечение стриктуры уретры.
Метод заключается в расширении диаметра стриктуры, растягивая рубцовое кольцо, посредством последовательного введения в мочеиспускательный канал специального дилататора, называемого «буж», увеличивая с каждым введением диаметр последнего. Целью бужирования является атравматичное растягивание стриктуры, не производя большего рубцевания. Излечивающий эффект может быть достигнут лишь у пациента с короткой эпителиальной стриктурой (обычно имеющих вид перепонок или клапанов) без спогиофиброза и проходимых для бужей. В подавляющем большинстве эффект от бужирования временный и процедура должна периодически повторяться.
Оптическая внутренняя уретротомия – это операция, в результате которой трансуретретрально (внутри мочеиспускательного канала) выполняется рассечение рубцового кольца до здоровой ткани, для увеличения просвета уретры. Целью операции является создание достаточного просвета мочеиспускательного канала для свободного мочеиспускания и поддержание последнего после операции.
Самое частое осложнение внутренней уретротомии - рецидив стриктуры. После начала применения оптической внутренней уретротомии метод, вследствие своей малоинвазивности, простоты применения и хороших результатов в короткие сроки наблюдения после операции, быстро получил широкое распространение. Но после анализа отдаленных результатов лечения стриктур уретры, показания к уретротомии были значительно сужены. Эффективность оптической внутренней уретротомии колеблется от 8% до 50%.
Для лечения стриктур уретры разработано большое количество оперативных вмешательств (уретропластик). Выбор уреропластики зависит от нескольких параметров стриктуры, таких как этиология (причина), локализация, протяженность, степень спонгиофиброза и т.д., а так же самого пациента: возраст, наличие сопутствующей патологии (атеросклероз, сахарный диабет, курение, заболевание полости рта и т.д.), предшествующее неудачное лечение. Исходя из анализа всех данных, врач предлагает пациенты одно- или двухэтапную операцию, если одноэтапную, то анастомотическую или увеличительную уретропластику. К сожалению, не существует универсального метода уретропластики для лечения любой стриктуры уретры.
Пластика уретры конец в конец показана:
- при стриктуре бульбозного отдела уретры, протяженностью не более 1,5 – 2 см (исторически уретропластика в такой ситуации носит название «операция Хольцова»)
- стриктуре мембранозного (бульбо-мембранозного) отдела, являющейся результатом перелома костей таза (дистракционный дефект). Анастомотическая уретропластика при дистракционных дефектах, носит название «бульбопростатический анастомоз».
Залогом положительного результата операции является удаление рубцовой ткани и сшивание здоровых концов уретры без натяжения, что предотвращает ишемию (недостаток снабжения и кислорода) анастомоза.
При наличии посттравматической стриктуры мембранозного отдела уретры (дистракционного дефекта) анастомотическая уретропластика является операцией выбора и носит название «бульбопростатический анастомоз». С целью предотвращения натяжения и последующей ишемии анастомоза последовательно применяются следующие интраоперационные приемы:
- мобилизация бульбозного отдела уретры до пеноскротального угла,
- рассечение межкавернозной перегородки и разведение ножек кавернозных тел,
- пубэктомия - иссечение зоны симфиза и ветвей лонных костей,
- рерутинг - мобилизация ножки кавернозного тела, иссечение ветви лонной кости за ней и «заворачивание» вокруг кавернозного тела уретры.
В случае большой протяженности стриктуры, невозможности выполнения анастомоза концов уретры без натяжения пациенту показано выполнения одного из вариантов увеличительной пластики или многоэтапной операции. Эти операции требуют высокого навыка хирурга в реконструктивно-пластической урологии.
Увеличительная (аугментационная) уретропластика – операция, при которой просвет уретры дополнительно увеличивается за счет вставки свободного тканевого лоскута («графт/graft») или участка ткани с сохраненным собственным кровоснабжением («флэп/flap»).
Увеличительная пластика уретры делится на аугментационный анастомоз и аугментационную уретропластику. Сегодня наиболее часто в качестве графта используется слизистая полости рта (внутренней поверхности щеки и нижней поверхности языка). В качестве флэпа наиболее часто используется кожа ствола полового члена (операция Оранди, Джордана), кожа крайней плоти (операция Маканича) или их комбинация (операция Кверти).
При невозможности выполнения увеличительной пластики в одну операцию, возможно выполнение многоэтапной уретропластики.
Первым этапом (первая операция) – пораженный участок уретры иссекается полностью и на его место укладывается лоскут слизистой щеки значительной ширины (первый этап буккальной пластики, операция Брака) или кожный сетчатый свободный лоскут (операция Шрейтера) или уретра рассекается вдоль и к ее краям пришиваются кожные края (операция Йохансона). Мочеиспускание до второго этапа происходит через отверстие уретры на краю зоны операции или через перинеостому (конец уретры выведенный в промежность, мочеиспускание происходит в положении сидя).
Второй этап выполняется в среднем через 6-9 месяцев. Во время следующей операции из приживленного графта формируется трубка, которая замещает пораженный участок уретры. Что дает возможность пациенту вернуться к нормальному мочеиспусканию.
Профессор Котов С.В. занимается лечением самых сложных: протяженных и рецидивных вариантов стриктуры уретры. Сергей Владиславович является признанным экпертом в реконструктивной урологии, регулярно проводит школы и мастер-классы для врачей и является автором монографии по теме лечения стриктур уретры.